Ficha Debates

Dolor Lumbar: caminando hacia una mejor atención individualizada

2 Enero, 2019

Autor: Lucía Guerrero Romero

El dolor lumbar (LBP, por sus siglas en inglés) sigue siendo la principal causa de discapacidad en todo el mundo (GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators., 2017), y el problema de salud más costoso en muchos países (Dagenais et al., 2008). Se define un enfoque basado en el mecanismo para el LBP como aquel que va más allá de los factores anatómicos y patológicos, intentando identificar mecanismos en diferentes niveles del sistema nervioso central y periférico y proporcionar tratamientos individualizados dirigidos a factores relevantes inflamatorios, especialmente cuando se dirigen a individuos con distintos tipos y manifestaciones de dolor, es decir, nociceptivo, neuropático, sensibilización periférica y sensibilización central (Vardeh et al., 2016).

El enfoque actual para el manejo del LBP clasifica a más del 85% de los individuos con dolor lumbar inespecífico (NSLBP), definido como aquel LBP sin una causa física específica, y los procedimientos de diagnóstico para reducir este porcentaje no están recomendados por las guías clínicas actuales. Durante las últimas tres décadas, varios factores han llevado a los terapeutas e investigadores a adoptar el término de NSLBP para su uso en la práctica e investigación sin la necesidad de identificar el origen exacto del dolor. En primer lugar, el enfoque "anatomo-patológico" anterior era demasiado simplista, ya que resultó imposible encontrar los orígenes del dolor en la mayoría de los individuos. Es importante destacar que los hallazgos degenerativos y patológicos, sospechas de causas de LBP, se informaron con frecuencia en personas asintomáticas. En consecuencia, el factor biológico se "perdió" a partir del modelo biopsicosocial, en gran parte debido a las promesas incumplidas del enfoque biológico. En segundo lugar, una visión optimista sobre la posible recuperación espontánea del LBP aceleró la tendencia de abstenerse de los diagnósticos y tratamientos para el dolor agudo y llevó a la idea de que el tratamiento y, por lo tanto, los diagnósticos, no eran necesarios. Finalmente, un cambio en el enfoque dirigido desde el LBP agudo a crónico, que representa la mayor parte de los costos asociados con el LBP, fortaleció este cambio de paradigma al denominado NSLBP.

Si bien el manejo del NSLBP y la discapacidad relacionada como un problema multidimensional es exitoso de alguna manera, los tratamientos recomendados para el NSLBP muestran un tamaño del efecto pequeño, el cumplimiento de las guías clínicas basadas en la evidencia es bajo, y el uso de imágenes, medicamentos y las directrices del profesional sanitario están aumentando (Mafi et al., 2013). Para abordar este problema, se propuso subgrupos de individuos con NSLBP (basados en factores neuromusculares, psicológicos o pronósticos, o clasificaciones basadas en el tratamiento) y la dirección de tratamientos específicos a los subgrupos seleccionados pudiendo haber mejorado ligeramente el tamaño del efecto del tratamiento. Sin embargo, la evidencia de la efectividad de este enfoque aún es inconsistente.

Varios factores clave están ahora a favor del manejo del LBP basado en el diagnóstico mecánico y el tratamiento dirigido. Primero, la evidencia reciente indica que ahora podemos estar más cerca que nunca de identificar los mecanismos subyacentes en muchos más casos de LBP. En segundo lugar, existe una preferencia entre los individuos para comprender el diagnóstico de su problema en lugar de simplemente controlar el dolor y mantener la función. De hecho, el LBP agudo en muchos casos no es tan auto-limitado como se pensaba (Wirth et al., 2017), por lo que la falta de un diagnóstico específico podría tener consecuencias psicológicas negativas que contribuirían a que el dolor se volviese crónico. En tercer lugar, y de manera más optimista, la clasificación y el tratamiento basado en el mecanismo del LBP puede recibir más investigación y atención clínica gracias a la llegada de nuevos tratamientos como las "terapias regenerativas" que requieren la detección temprana de cambios degenerativos (Sakai y Andersson, 2015) y el aumento de la medicina personalizada y de precisión que apunta a utilizar biomarcadores para seleccionar individuos para un tratamiento individualizado y específico (Collins y Varmus, 2015).

Una estrecha colaboración multidisciplinar entre todos los profesionales de la salud puede sentar las bases para un tratamiento más efectivo: 1) con el objetivo adecuado, el ejercicio puede asumir nuevos roles para facilitar la recuperación de las estructuras (Belavý et al., 2017) y la reducción de los componentes inflamatorios en el LBP, 2) las terapias farmacológicas pueden pasar de lo sintomático a lo causal, dirigiéndose a factores inflamatorios y moléculas relevantes, especialmente cuando se dirigen a individuos con distintos estados y mecanismos de dolor (Vardeh et al., 2016) y, 3) la intervención quirúrgica sería más efectiva si pudiera apuntar a las estructuras y mecanismos que sustentan el LBP con mayor precisión. Los avances en los registros de salud electrónicos también son infraestructuras importantes para integrar estos esfuerzos y apoyar el desarrollo de nuevos procedimientos de diagnóstico y tratamientos para el LBP. También es el momento adecuado para una transición de estas características, ya que la atención médica y los tratamientos para diversas afecciones comienzan a considerar más directamente las necesidades individuales de cada individuo en función de la genómica, los biomarcadores, la función y el estilo de vida (Collins y Varmus, 2015).

En conclusión, se propone que el tiempo es apropiado para volver a evaluar el diagnóstico y el tratamiento en el LBP. Las controversias que rodean las explicaciones causales de enfermedades y resultados médicos mecanicistas y no mecanicistas continúan en la filosofía de la medicina (Reiss y Ankeny, 2016). Sin embargo, en un fenómeno tan complejo como el LBP, donde la ciencia básica apunta a mecanismos previamente desconocidos, parece probable que hacerlo cambiaría la gestión del LBP para mejor. Obviamente, esta afirmación está abierta para debate y discusión y debe probarse en estudios clínicos completos.




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