Ficha Debates

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ¿qué hay del Ejercicio Físico?

6 Agosto, 2018

Autor: Lucía Guerrero Romero

En el Reino Unido, y países demográficamente similares con una población que envejece, la proporción y el número absoluto de personas que viven con enfermedades inflamatorias crónicas está aumentando. Aproximadamente 1 de cada 7 de la población del Reino Unido tendrá más de 75 años en 2040 y esta cohorte en expansión es frágil y tiene afecciones de salud a largo plazo (Harper et al, 2016), muchas de las cuales están asociadas a inflamación sistémica crónica y/o subaguda prolongada.

Por ejemplo, las personas con afecciones tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome metabólico, osteoartritis, diabetes tipo 2 e hipertensión han elevado los niveles de marcadores inflamatorios en la sangre, como la proteína C reactiva, la interleucina-1-beta (IL-1β), IL- 6, y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) como resultado de un estado proinflamatorio sostenido (Allen, 2015, 2017). Estas personas tienen un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, fragilidad, dependencia física, movilidad restringida, eventos vasculares, insuficiencia cardíaca, sarcopenia y tromboembolismo (Aksu et al, 2013).

A medida que el enfoque de la medicina se dirige cada vez más hacia el cuidado de las personas con afecciones crónicas, los efectos de estos estados proinflamatorios serán más evidentes tanto en términos clínicos como económicos. Habrá un imperativo para buscar estrategias terapéuticas que puedan evitar o mejorar el impacto, y es probable que los medicamentos y los ajustes al estilo de vida tengan un papel decisivo. El ejercicio induce un cambio en los marcadores inflamatorios hacia un perfil menos inflamado. Esto se ha demostrado en una variedad de contextos clínicos, incluida la inflamación relacionada con la edad (Geffken et al, 2001; Wannamethee et al, 2002) y en grupos estrechamente definidos, como los pacientes con insuficiencia cardíaca (Larsen et al, 2001).

Los beneficios para la salud del ejercicio son ampliamente reconocidos. Estos incluyen la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas, enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular isquémico y algunos cánceres, y la mejora de la sensibilidad a la insulina, la presión arterial, el bienestar autoinformado, la movilidad y la independencia (Allen, 2015). Los mecanismos subyacentes para estos beneficios son complejos y parecen involucrar una mezcla de factores humorales, autonómicos y psicológicos. Sin embargo, ha quedado claro que un factor contribuyente clave es la reducción de la inflamación sistémica inducida por el ejercicio, medida por los niveles sanguíneos de la proteína C reactiva y las citocinas proinflamatorias, como la IL-1β y el TNF-α. La aparente función inmunomoduladora de los niveles máximos de IL-6 después del ejercicio liberados del músculo esquelético es principalmente antiinflamatoria, y probablemente mediada por la liberación de IL-10 inducida por IL-6 (Pedersen, 2013).

El estado inflamatorio crónico que acompaña a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es sistémico y no se limita a los pulmones. Los niveles de proteína C reactiva en sangre en pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no exacerbada son más altos que en los controles sanos de la misma edad (7,22 ± 9,84 frente a 3,14 ± 2,27 mg / l, P <0,005). Además, un subgrupo de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no tenían antecedentes de tabaquismo también tenía un nivel de proteína C reactiva significativamente elevado en comparación con los controles sanos (Aksu et al, 2013). Esto sugiere que existe un efecto proinflamatorio independiente de los efectos del tabaquismo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los niveles de proteína C reactiva también tienen valor pronóstico. Un estudio longitudinal durante 8 años encontró que las incidencias de hospitalización y muerte aumentaron significativamente en aquellos cuyo nivel basal de proteína C reactiva era> 3 mg / litro en comparación con aquellos cuyo nivel era <3 mg / litro (P <0.001) después del ajuste para sexo, edad, espirometría y otras comorbilidades (Dahl et al, 2007). Un metaanálisis que revisó los estudios del estado proinflamatorio de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica encontró que los niveles basales de IL-6 en sangre eran un promedio de 13.10pg / ml más altos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en comparación con controles sanos (95 % intervalo de confianza 7.23-18.37). Además, la IL-8, una citocina proinflamatoria liberada principalmente de las vías respiratorias inflamadas, solo era detectable en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y era indetectable en los controles sanos (Gan et al, 2004).

De importancia clínica clave, el TNF-α parece tener un papel en las complicaciones extrapulmonares de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en particular la pérdida de masa muscular y la caquexia. Se ha demostrado una correlación negativa entre los niveles basales de TNF-α y la masa libre de grasa (Gaki et al, 2011). Además. un aumento en la producción de TNF-α por monocitos sanguíneos en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que habían perdido> 5% de su peso corporal en el año anterior, en comparación con controles sanos y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con peso estable (de Godoy et al, 1996). El mecanismo por el cual el TNF-α causa la pérdida de músculo no se entiende completamente, pero aquellos con niveles de TNF-α aumentados tienen un mayor gasto de energía en reposo cuando se ajusta la masa libre de grasa. Por tanto, aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que tenían un mayor gasto de energía en reposo tenían una masa libre de grasa más baja y niveles más altos de TNF-α en la sangre (Schols et al, 1996). Parece que los niveles de TNF-α e IL-6 aumentados crónicamente tienen un efecto proteolítico, dando como resultado una degradación muscular y una predisposición a la sarcopenia, mientras que los niveles pico de IL-6 inducidos por el ejercicio en ausencia de TNF-α ayudan a preservar la integridad muscular .

La masa muscular y la fuerza son importantes para la movilidad y la función en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y la sarcopenia es un predictor de aumento de la mortalidad en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (Swallow et al, 2007). En un estudio que utilizó tomografías computarizadas para evaluar el área transversal de la parte media del muslo, aquellos con masa disminuida pero con espirometría similar tuvieron un índice de probabilidad de mortalidad aumentado de 13.16 (95% intervalo de confianza 1.74-99.20) comparado con 3.37 para aquellos con los músculos del muslo dentro del rango normal (Marquis et al, 2002).

Parece haber similitudes entre el estado inflamatorio de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aquellos con otras afecciones inflamatorias crónicas, muchas de las cuales tienen múltiples causas, especialmente en la vejez. Además, muchas de las comorbilidades consiguientes, como la sarcopenia, el estado de ánimo bajo, la pérdida de apetito y la osteoporosis, que se encuentran en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica también son una característica de otros trastornos proinflamatorios asociados con la fragilidad, como insuficiencia cardíaca, osteoartritis y síndrome metabólico (Barnes, 2008; Allen, 2017).

El envejecimiento en sí mismo se asocia con inflamación crónica de baja amplitud en muchas personas mayores, particularmente por encima de los 80 años, con el mismo rango de consecuencias comórbidas. Este fenómeno ha sido denominado "inflamatorio" y parece ser perjudicial (Franceschi y Campisi, 2014). No está claro si los niveles basales crónicamente elevados de marcadores inflamatorios son parte del proceso de envejecimiento normal, y simplemente reflejan la necesidad de una mejor vigilancia inmunológica, o son el resultado de otras comorbilidades proinflamatorias de fondo (Ferrucci et al, 2005). Existe, por lo tanto, una fuerte asociación entre la inflamación sistémica prolongada y las comorbilidades de fragilidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras afecciones proinflamatorias crónicas, y en la vejez.

La rehabilitación pulmonar es uno de los tratamientos fundamentales para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La American Thoracic Society y la European Respiratory Society lo definen como "una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente seguida de terapias adaptadas a los pacientes, que incluyen, entre otras, entrenamiento, educación y cambios de conducta. La intención de la rehabilitación pulmonar es mejorar la condición física y psicológica de las personas y promover el cumplimiento a largo plazo de las conductas que mejoran la salud "(Spruit et al, 2013).

En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tejido muscular disminuye. La reducción en la masa muscular del cuádriceps, por ejemplo, predispone a problemas de movilidad, caídas, y se asocia con una tolerancia al ejercicio deficiente. También se encuentra que la reducción de la masa muscular y la fuerza en pacientes con trastornos cardiorrespiratorios aumenta proporcionalmente la sensación de esfuerzo y disnea durante el ejercicio y reduce sustancialmente la capacidad máxima de trabajo (Hamilton et al, 1995). Se ha encontrado una correlación entre la fuerza máxima del músculo cuádriceps y la prueba de la distancia de caminata de 6 minutos en estos individuos (Gosselink et al, 1996). Estos hallazgos indican que la efectividad de la rehabilitación pulmonar, que incluye ejercicio de fuerza y resistencia, es probable que sea, al menos en parte, un resultado de una mejor fuerza muscular. El ejercicio estructurado supervisado mejora la masa muscular, la fuerza, la movilidad y el equilibrio en las personas mayores frágiles y pre-frágiles (de Labra et al, 2015). Esto es paralelo a las mejoras funcionales obtenidas de la rehabilitación pulmonar para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En general, por lo tanto, a partir de los estudios revisados, la rehabilitación pulmonar parece tener un efecto amortiguador sobre la inflamación sistémica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que probablemente sea uno de los mecanismos por los que reduce la carga de enfermedad asociada con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.



Capacitación relacionada

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Actualización y Aplicaciones del Entrenamiento de la Resistencia y Síndrome Metabólico
Edición número: 1
Actualización y Aplicaciones del Entrenamiento de la Resistencia y Síndrome Metabólico

Fecha de inicio
7 Abril, 2019

Fecha de finalización
27 Abril, 2019

Fecha fin de inscripción
22 Abril, 2019

Descripción del curso

Desde que se introdujo el concepto de síndrome metabólico (SM), todavía no se sabe cómo se desencadena o cómo están vinculados causalmente los diferentes componentes, pero se sospecha que la resistencia a la insulina es un enlace patofisiológico común, evaluada por diferentes métodos, y asociada a numerosas anormalidades pro-aterogénicas, entre las que se incluyen un estado dislipidémico aterogénico, un perfil protrombótico y un estado de inflamación crónica de bajo grado. La resistencia a la insulina contribuye también a la elevación de la presión arterial y a la disglucemia, conduciendo eventualmente al desarrollo de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en las personas genéticamente susceptibles.

La comparación de los resultados entre los estudios de investigación sobre los efectos de un estilo de vida físicamente activo y/o el ejercicio sobre la sensibilidad a la insulina y/o el control glucémico son problemáticos debido a las diferencias en los métodos de evaluación de las variables de resultado. El ejercicio físico posee un efecto favorable en los factores de riesgo cardiovascular, pero, ¿cuáles son las adaptaciones inducidas por las diferentes modalidades de entrenamiento de resistencia? ¿El estado basal de la persona diferirá en la magnitud de adaptación y mejora? Descubriremos que no todos los hallazgos son consistentes, y los detalles específicos de las formas más eficaces de entrenamiento de resistencia requerirán una aclaración adicional para que la prescripción de ejercicio pueda estar optimizado en esta población.



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