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PRUEBAS DE IMAGEN: CREENCIAS, NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE


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Libro IICEFS (Entrenamiento de la Fuerza, 2019)

El dolor lumbar (DL) es la principal causa de discapacidad en muchos países, y se clasifica entre los tres primeros en todo el mundo. Las recientes directrices nacionales e internacionales para el manejo de la lumbalgia están de acuerdo en que se deben evitar las imágenes a menos que haya una sospecha clínica (“banderas rojas”) de una patología grave como fractura, infección o malignidad o si es probable que las imágenes guíen la intervención adicional (para ejemplo, cirugía). Los estudios sugieren que los profesionales sanitarios y otros profesionales de la salud están mayormente de acuerdo con estas pautas, sin embargo, las pruebas de imagen en el DL continúan sucediendo. Un meta-análisis reciente cuestiona la importancia clínica de los hallazgos de resonancia magnética (RMN) en el DL ya que se encontraron que muchas anormalidades detectadas en personas con DL también estaban presentes en aquellos sin dolor (Brinjikji XW et al, 2015) y los hallazgos de RMN tampoco fueron un buen predictor de episodios futuros de DL (Tonosu et al, 2019). Por lo tanto, esto cuestiona la utilidad de las imágenes rutinarias para el diagnóstico y el tratamiento de la lumbalgia inespecífica.

La literatura científica no ha mostrado consistentemente ningún beneficio para las imágenes “tempranas” sobre el tratamiento conservador. Incluso hay algunas sugerencias de que las pruebas de imagen pueden ser perjudiciales para la recuperación de los pacientes debido a que inducen miedo con respecto a los cambios normales relacionados con la edad y los resultados pueden llegar a ser peores (aunque ha habido algunos argumentos de que las imágenes pueden ser beneficiosas para la tranquilidad del paciente). 

Los estudios que exploran las razones de los profesionales sanitarios para obtener imágenes en el DL han sugerido que las solicitudes de estas pruebas en los pacientes y el deseo de mantener una buena relación médico-paciente pueden conducir a imágenes inapropiadas. También se reconoce que el manejo de las expectativas del paciente durante la consulta es esencial para la satisfacción del mismo, lo que a su vez tiene un impacto directo en los resultados clínicos. Por lo tanto, es esencial que las expectativas y creencias de los pacientes en torno a las imágenes para el DL se comprendan completamente para proporcionar la mejor atención y obtener los mejores resultados para los pacientes.

El objetivo de este estudio fue explorar las creencias de los pacientes y las expectativas de las imágenes para el DL, sintetizando la evidencia disponible de las creencias del paciente y de la sociedad sobre el papel de la imagen en el DL. Ante la pregunta "¿Cuáles son las creencias de los pacientes con dolor lumbar y la población en general sobre el papel de las imágenes en el tratamiento de dolor lumbar inespecífico?", esta revisión de alcance identificó 12 estudios que además examinaron una serie de factores demográficos y del paciente que podían influir en su deseo para obtener pruebas de imagen. El dolor prolongado, severo o que empeora provocó más imágenes, pero no fue posible saber si esto influyó en los profesionales sanitarios o los pacientes.

Un hallazgo fue que los profesionales sanitarios podían influir en el deseo de los pacientes de obtener imágenes. Sears ED y colaboradores (2016) exploraron las opiniones de los médicos sobre las imágenes encontrándose que los profesionales sanitarios pensaban que no podían referirse a la atención especializada sin imágenes de diagnóstico, que estaban preocupados por la relación con el paciente y que no tendrían tiempo para discutir los pros y los contras de la imagen. También hubo inquietudes sobre las demandas por negligencia si no se realizaban imágenes. Por lo tanto, es imperativo que los profesionales de la salud en general conozcan y sigan las pautas basadas en evidencia para que las creencias de los pacientes no se vean influenciadas negativamente y, potencialmente, fomenten imágenes innecesarias. Se sugiere que se necesitan estrategias para la educación oportuna del paciente con respecto a las imágenes y el apoyo en las vías de derivación a especialistas.

Otro hallazgo consistente que surge de esta revisión es la necesidad de los pacientes de un diagnóstico significativo. Existe preocupación de los pacientes de que el dolor puede ser indicativo de algo más “catastrófico” y, por lo tanto, desean confirmar o negar esta situación, pero sobre todo parece tratarse de tener un 'diagnóstico' o una 'etiqueta' y la validación de que el dolor del paciente es real. La orientación actual sugiere utilizar el diagnóstico de dolor lumbar inespecífico, aunque esto puede presentar desafíos tanto para los pacientes como para los médicos. El dolor lumbar inespecífico puede ser un diagnóstico insatisfactorio para muchos pacientes, ya que no indica una fuente específica del dolor. Chou y col. (2018) también identificaron que el deseo de diagnóstico era primordial para la satisfacción del paciente y visto como importante en muchos de sus estudios incluidos.

Por lo tanto, los médicos necesitan mejorar sus habilidades de comunicación para poder tranquilizar a los pacientes sin necesariamente de tener un diagnóstico “biomédico”.Los pacientes rara vez mencionaron las consecuencias negativas de las imágenes y los que lo hicieron solo se relacionaron con la exposición a la radiación de las imágenes de rayos X. Esto también se aplica cuando se considera la tomografía computarizada, pero la RMN tiene muy pocos riesgos físicos y, por lo tanto, no es una razón para evitar las imágenes. Las consecuencias negativas provienen de los falsos positivos, incluidos los cambios normales relacionados con la edad, pero también los hallazgos incidentales recogidos en la exploración, que pueden conducir a una cascada de eventos en relación al tratamiento que puede no ser necesario, es costoso y potencialmente dañino. Lamentablemente, estas consecuencias son a menudo menos tangibles para el paciente, pero deberían formar parte de la toma de decisiones compartida. 

Aunque solo se identificaron 12 estudios, las creencias de los pacientes parecen ser un factor clave en la determinación de imágenes para el DL. Este estudio ha resaltado la necesidad de comprender con mayor profundidad las razones por las cuales los pacientes consideran que los hallazgos de imagen son esenciales para el manejo de su DL con el fin de desarrollar estrategias para modificar las creencias inútiles e informar a los pacientes sobre la falta de evidencia de imágenes en el DL. También se ha resaltado que las creencias de los pacientes pueden, en alguna parte, ser impulsadas por algunos profesionales de la salud, lo que también sugiere la necesidad de una educación más específica para los médicos. La educación debe incluir los beneficios conocidos de la toma de decisiones compartidas para el diagnóstico y el tratamiento centrados en el paciente y cómo tratar el DL con pacientes en un contexto más biopsicosocial, pero de manera que sean aceptables para los mismos.